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Stürze minimieren, Zufriedenheit steigern

Die Zahl der Stürze und die Ergebnisse der Patientenbefragung gehören zu jenen Indikatoren, die die Qualität der Versorgungsleistung der einzelnen Kliniken messen. GESUND+LEBEN INTERN lud zu „Im Dialog“ über diese wichtigen Indikatoren.

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„Schlechte Qualität können wir uns nicht leisten“ – diesen Satz hört man in der NÖ Landeskliniken- Holding immer wieder, z. B. von den beiden Geschäftsführern Dr. Robert Griessner und Dipl. KH-BW Helmut Krenn. Denn schlecht gemachte Arbeit erfordert, dass man sie nochmals macht, und das ist mit Blick auf Patientinnen und Patienten ethisch unverantwortbar und noch dazu extrem teuer. Deshalb gehört die Qualität der Leistungen zu den Leit- und Steuerungskriterien der NÖ Landeskliniken und ist in der Balanced Scorecard (BSC) abgebildet (siehe G+L INTERN 04/12, S. 10). Für die Arbeit an der Versorgungsqualität gibt es zahlreiche Ansatzpunkte – vom OPManagement und dazugehörigen Checklisten bis zur strikten Einhaltung der Mindestfallzahlen- Regelung des Österreichischen Strukturplan Gesundheit, von der Nutzung der Patientenbefragungs- Ergebnisse bis zu den Peer-Review-Verfahren, bei denen Primarärztinnen und -ärzte der NÖ Landeskliniken Abteilungen anderer NÖ Landeskliniken visitieren und auf Augenhöhe mit dem jeweiligen Abteilungsvorstand Abläufe und einzelne Fälle besprechen. Zu den Qualitätsfaktoren, die Eingang in die BSC gefunden haben, gehören unter anderem das Thema Stürze im Klinikum, Dekubitus-Fälle (Wundliegen), die Zahl der Wiederaufnahmen und die der intensivbetreuungspflichtigen Patienten bei eigentlich harmlosen Krankheitsbildern. G+L INTERN lud zu „Im Dialog“ zu diesen Faktoren ebenso wie zum Stand der Patientenbefragung. Auch die Ergebnisse der Patientenbefragung sind in der BSC abgebildet.

Thema Sturz: Bis zu 30 pro Tag in den NÖ Kliniken

Stürze, erklärt DGKP Roman Gaal, MS c, MAS , Bereichsleiter Kompetenzbereich Pflege, Abteilung Medizinische und Pflegerische Betriebsunterstützung in der Holding-Zentrale, definieren die NÖ Landeskliniken als „unfreiwilliges Folgen der Schwerkraft“ – also auch Herunterrutschen aus dem Sitzen. Denn es bedarf klarer Richtlinien, um dieses Thema messbar zu machen. Schließlich können Stürze gravierende Folgen haben, besonders bei alten Patientinnen und Patienten. Denn sie werden spürbar älter, weiß Gaal, seit 2006 sind um ein Fünftel mehr Patienten über 80, insgesamt 87 Prozent der Sturzpatienten sind über 60 Jahre alt. Mehr als 9.000 Stürze verzeichnen die akribischen Protokolle in den NÖ Landeskliniken pro Jahr, „im Schnitt bis zu 30 pro Tag – damit liegen wir im internationalen Vergleich ziemlich gut“, berichtet Gaal. Und das hat seinen guten Grund: Seit 2008 werden alle Sturzereignisse in den Kliniken penibel aufgezeichnet, mittlerweile werden bis zu 58 Parameter pro Sturz erhoben – von der Uhrzeit bis zum genauen Ort, vom Schuhwerk der Patienten bis zum genauen Grund für den Sturz. Die exakten Aufzeichnungen helfen den Pflegemanagern in den Kliniken dabei, die optimalen Präventionsmaßnahmen zu ergreifen. Und die Sturzzahlen im Griff zu behalten, obwohl sie mit den älter werdenden Patienten steigen. Schwere Folgen haben übrigens nur ganz wenige Stürze.

Verwirrtsein als Problem

2.000 der 9.000 Stürze sind darauf zurückzuführen, dass Patientinnen und Patienten nicht nach den Pflegekräften geläutet haben, wenn sie aufstehen wollten, obwohl sie deutlich dazu aufgefordert wurden. Und die Zahl der Stürze hängt auch damit zusammen, dass selbst verwirrte Patienten nicht gezwungen werden können, Sicherungsmaßnahmen wie Bettgitter zu akzeptieren. Besonders schwierig: Wenn Patienten im Anamnesegespräch fit und wach wirken, nach dem Einnehmen der Medikamente abends aber zeitweilig desorientiert und verwirrt sind – gerade dann sind sie besonders gefährdet zu stürzen.

Vorteile der exakten Dokumentation

Sehr zufrieden mit der gründlichen Dokumentation der Stürze und der Ursachenanalyse zeigt sich Dr. Alexander Ortel, stv. NÖ Patientenanwalt: „Wir haben pro Jahr etwa 30 Beschwerden zum Thema Sturz in den NÖ Landeskliniken, und dank der Dokumentation sehen wir dann sehr oft, dass Patienten und Angehörige gründlich informiert wurden und Sicherungsmaßnahmen angeboten, aber abgelehnt wurden. Das Spannungsfeld zwischen Selbst- und Fremdbestimmung bringt hohen Aufwand, denn Selbstbestimmung ist sehr wichtig. Man kann den Kliniken aber keinen Vorwurf machen, wenn jemand die Maßnahmen ablehnt und selbstverschuldet stürzt.“

Management in den Kliniken

Wie gehen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den NÖ Landeskliniken mit den Sturzaufzeichnungen um? G+L INTERN lud Expertinnen und Experten aus einem großen und einem kleinen Klinikum (Wiener Neustadt und Lilienfeld) und einer Sonderkrankenanstalt (Hochegg) ein, um ein breites Spektrum an Information zu bekommen. Regina Kern, MS c, MBA , Pflegerische Klinikleitung im LK Lilienfeld, weiß genau, wie schwer es Pflegekräfte mit jenen Patienten haben, die sich eigentlich Hilfe zum Aufstehen holen sollten: „Wir sagen das in den Aufklärungsgesprächen wirklich mit Nachdruck und versichern, dass die Patientinnen und Patienten niemanden stören, wenn sie sich Hilfe holen, und dann gehen sie doch wieder allein zur Toilette oder ins Bad, obwohl sie das lieber nicht riskieren sollten. Das sieht man auch genau in unseren Statistiken: Die Spitzenzeiten für Stürze liegen zwischen 6 und 7 Uhr sowie 20 und 21 Uhr.“ Im LK Lilienfeld bringe die quartalsweise Sturzauswertung immer wieder wichtige Rückmeldungen, die man auch umsetze.

Steckgitter zum Schutz für Patienten

DGKS Ginny Weber, MAS , ist Qualitätsmanagerin im LK Wiener Neustadt und leitet auch die Ombudsstelle. Die erfahrene Expertin berichtet, dass die Pflege ein neues Formular für das Pflegeassessment verwendet, in dem Patienten und Angehörigen auch ganz konkret die Frage gestellt wird, ob der Patient in den letzten drei Monaten gestürzt ist. Ein wesentlicher Faktor sind für sie die sofort bei der Aufnahme angewandten Präventionsmaßnahmen bei sturzgefährdeten Erkrankungen. Und sie plädiert dafür, rechtzeitig bei desorientierten Patienten ein Steckgitter in der Nacht zu geben, da besonders nach einer OP und in einem fremden Bett die Gefahr groß ist, dass ein Patient herausfällt.

Mit allen Mitteln vorbeugen

DGKP Karl Lechner, Qualitätsmanager und Hygienefachkraft im LK Hochegg, arbeitet akribisch an der Verbesserung der Strukturen und Prozesse, damit „seinen“ Patienten nichts passiert. So nutzt Hochegg für neurologische Patienten, die besonders oft stürzen, sogenannte Bettfluchtbügel, die der Patient nicht spürt, die aber sofort Alarm auslösen, wenn er das Bett zu verlassen versucht. Für Lungenpatienten, die ständige Sauerstoffzufuhr brauchen, gibt es in Hochegg trag- und fahrbare Geräte, mit denen sie mobil sein können. Dadurch konnte der Einsatz von langen Schlauchverbindungen zu einem Wandanschluss – eine ständige Gefahrenquelle – deutlich reduziert werden.

Kein ideales Schuhwerk

Viel ist in den NÖ Kliniken schon geschehen. So wurde genau analysiert, mit welcher Fußbekleidung Patienten am seltensten zu Sturz kommen, berichtet Gaal. Auch sogenannte ABS-Socken mit Gummiplättchen an den Sohlen, die das Ausrutschen verhindern sollen, erwiesen sich nicht als hilfreich – weil die Socken auch das Vorwärtsbewegen des Fußes erschweren, wenn er nicht weit genug gehoben wird. Eine große Hilfe sind die in vielen Kliniken vorhandenen Niederflurbetten, die die Sturzhöhe deutlich reduzieren. Nasse Fußböden dagegen sind pro Jahr nur in 40 Fällen Grund für einen Sturz – „dafür gilt den Reinigungskräften ein großes Lob, die nasse Flächen immer gut beschildern“, sagt Gaal. Und auch im Baustandard wurde schon viel gemacht: So werden z. B. rollbare Nachtkästchen ausgemustert, weil sie wegrollen könnten, wenn man sich daran abstützt. Und der Kontrast zwischen Wand und Fußboden wird optisch verstärkt, da gerade alte Patienten auch schlecht sehen und so Entfernungen besser einschätzen können. Allerdings passiere es immer wieder, dass inkontinente Personen einnässen – und dann am eigenen Urin ins Rutschen kommen. Aufklärung bleibt eines der wichtigsten Mittel, z. B. auch, dass Patienten in der Nacht zum Aufstehen das Nachtlicht einschalten sollen – auch in Mehrbettzimmern. Denn diese Beleuchtung ist extra so gemacht, dass sie die anderen im Raum nicht stört. Denn im Stockdunklen kann man sich bestenfalls in den eigenen vier Wänden gut orientieren.

Thema Dekubitus – Problem mit Langzeitfolgen

Was Pflegekräften und Ärzten vertraut ist, ist für alle Laien erstaunlich und erschreckend zugleich: Dekubitus, das Wundliegen, kann innerhalb weniger Stunden passieren – und er braucht bis zu einem Dreivierteljahr, bis er ausgeheilt ist. So reicht auch bei einem jungen Menschen unter Umständen schon, dass eine OP unerwartet vier statt einer Stunde dauert, um Wundliegen entstehen zu lassen. Denn der Druck des Körpergewichtes kann die Durchblutung verhindern, und das zerstört das Gewebe. Was uns im Alltag davor schützt, sind die zahllosen Minibewegungen, die gesunde Menschen auch im Schlaf machen. Bei alten Menschen begünstigen mehrere Faktoren das Wundliegen, wie schlechte Durchblutung die sogenannte Papierhaut, Inkontinenz und oft die vielfachen Krankheiten; dazu kommen noch die Scherkräfte, die unruhige Patienten entwickeln – denn Dekubitus ist so ähnlich wie eine Blase und entsteht auch durch reibende Bewegungen. Umso erstaunlicher, dass es bei 385.000 stationär betreuten Patientinnen und Patienten pro Jahr im Schnitt nur 700 Dekubitus-Fälle in den NÖ Kliniken gibt. Investitionen in die Prävention lohnen sich, da die Behandlung rund ein Dreivierteljahr dauert. Roman Gaal betont, dass deshalb allen Kliniken heute schon wesentlich mehr Lagerungsbehelfe zur Verfügung stehen als noch vor einigen Jahren. Und er erwähnt auch einen wesentlichen Faktor der Menschlichkeit: „In der Palliativversorgung geht die Entwicklung dorthin, dass wir es in den letzten zwei bis drei Tagen auch zulassen können, dass sich Dekubitus entwickelt. Denn warum sollen diese Menschen dann noch gezwungen werden, anders gelagert zu werden als auf ihrer Lieblingsseite?“ Ginny Weber berichtet, wie wichtig es ist, Dekubitus- Fälle gründlich zu dokumentieren – zusätzlich zum Vermessen der Hautschädigung auch per Foto: „Wir müssen das festhalten, um die Beweislast für unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bei Beschwerden zu reduzieren, sowie zur lückenlosen Dokumentation des Heilverlaufes. Daher war die Anschaffung von Fotokameras im LK Wiener Neustadt für die Stationen eine sehr gute Investition.“ Regina Kern berichtet aus St. Pölten, dass bei der Wunddoku-Software die Fotodokumentation standardmäßig vorgesehen ist. Derzeit wird das Programm erstellt und soll noch heuer auf der Plastischen Chirurgie getestet werden. Patientenanwalt Ortel betont, dass das Thema Dekubitus „extrem emotional besetzt“ ist und dass sich Angehörige sehr stark engagieren, wenn es dazu kommt. Für Landeshauptmann- Stellvertreter Mag. Wolfgang Sobotka ist deshalb beim Thema Dekubitus die Aufklärung auch der Angehörigen wichtigstes Gebot. Er weiß aus der eigenen Familie, wie schnell Dekubitus entstehen kann und dass das in der Bevölkerung unterschätzt wird: „Es ist ungeheuer wichtig, dass man die Angehörigen gut darüber aufklärt, wie schnell Dekubitus entsteht und dass das kein Fehler im Pflegemanagement ist.“

Thema Intensivquote – oft sind es Codierfehler

Die Qualität der Arbeit der Kliniken wird auch durch die Intensivquote bei Standardbehandlungen bestimmt. Dr. Elisabeth Pauly, stellvertretende Leiterin der Abteilung Medizinische und Pflegerische Betriebsunterstützung, weiß, wie genau man sich die einzelnen Daten dafür anschauen muss. So ist es bei multimorbiden Menschen, also bei denen mit vielen Krankheiten, etwas anderes, wenn sie intensivpflichtig werden als bei sonst gesunden Menschen. „Wir schauen uns die Zahlen sehr genau an. Denn es geht ja vor allem darum, schlecht laufende Prozesse herauszufiltern und zu verbessern.“ Und dafür gibt es ein gründliches Quotenmonitoring. Sollte ein Klinikum aus dem Toleranzbereich herausfallen, analysieren die medizinischen Beiräte in den Regionen die Details. „Sehr selten liegen derartige Abweichungen an medizinischen Fehlern, öfter schon an Termindruck oder nicht gründlich geführten Anamnesegesprächen.“ Denn oft werden zwar alle möglichen Untersuchungen gemacht, aber einige wesentlichen Faktoren im Gespräch nicht abgefragt. Die ÖGARI-Richtlinie (Österreichische Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin) gilt für die Narkosevorbereitung in der NÖ Landeskliniken- Holding als State of the Art. Pauly: „Da gibt es einen Kulturwandel. Wir akzeptieren langsam, dass ein aufmerksam geführtes präoperatives Gespräch mehr offenbaren kann als manch hochspezialisiertes Gerät.“ Doch die häufigste Fehlerquelle bei der Intensivquote liegt ganz woanders: „Sehr oft verfälschen Codierungsfehler die Statistiken. Umso wichtiger ist, dass wir das erkennen und Codierfehler systematisch ausmerzen, damit die Kliniken valide Zahlen haben“, sagt Elisabeth Pauly.

Wiederaufnahmerate senken

Als Wiederaufnahme gilt, wenn ein Patient innerhalb von 14 Tagen nach der Entlassung wegen demselben Problem auf derselben Abteilung wiederaufgenommen werden muss. Dann stellt sich die Frage: War die Betreuung in den letzten Behandlungstagen nicht optimal? Bestes Mittel dagegen ist ein gut geschultes und effizient arbeitendes Entlassungsmanagement, das im Prinzip schon am Tag der Aufnahme mit der Arbeit beginnt. Derzeit läuft dazu in den Landeskliniken St. Pölten und Melk ein Pilotprojekt einer IES, einer Interdisziplinären Entlassungsstation. „Das kann ein Maßstab für alle Häuser sein“, meint Pauly. Ginny Weber nennt als eines der Mittel gegen unnötige Wiederaufnahmen, dass möglichst keine Patienten mit evidentem Hilfebedarf am Freitag entlassen werden. Zusätzlich soll rechtzeitig das Entlassungsmanagement angefordert werden, am besten schon am Aufnahmetag. Sie kennt den Wert guter Kooperationen mit Pflegeheimen und Einrichtungen der extramuralen Pflege. Regina Kern betont, wie wichtig es sei, den Patientinnen und Patienten im Klinikum nicht alles abzunehmen und sie selbst möglichst viel machen zu lassen, etwa bei der Hygiene. Und man müsse die Angehörigen auch intensiv einbeziehen, damit sie zu Hause die Hilfe übernehmen können, etwa die Reinigung, wenn der Patient einen künstlichen Ausgang hat: „Sie müssen es unter Anleitung selbst tun, dann können sie es auch zu Hause.“ Karl Lechner berichtet, dass diese Schulungen schon teilweise in den Standardpflegeplänen seines Hauses integriert seien, etwa für Patienten, die Flüssigsauerstoff brauchen, oder für Bettlägrige. „Wir haben für pflegende Angehörige gezielte Angebote, in denen diese schon zwei bis drei Wochen vor der Entlassung beginnen, mit der Patientin oder dem Patienten die verschiedenen Handgriffe für die Pflege daheim zu üben.“ Standortleiterin Kern berichtet wie Alexander Ortel, dass sich oft herausstelle, dass Patientinnen und Patienten oder ihre Angehörigen die vom Entlassungsmanagement organisierten Unterstützungsstrukturen wie mobile Pflege oder Essen auf Rädern wieder abbestellen. Ortel: „Sie sagen beim Gespräch in der Patientenanwaltschaft, es sei nichts vorbereitet gewesen, und immer wieder stellt sich dann heraus, dass die Familie die Dienste nicht nutzen wollte – manchmal auch aus finanziellen Gründen.“

Patientenbefragung mit Wirkung

Die Patientenbefragung, deren Ergebnisse deutlich spürbar in der BSC eine Rolle spielen, hat in den NÖ Landeskliniken schon Tradition – und wirkt. Sobotka sieht sie als Stütze für die Qualitätsentwicklung in den NÖ Landeskliniken und präsentiert jährlich in der Pressekonferenz dazu mit großer Freude vor allem die hervorragenden Werte für Pflege und Medizin. „Da kann sich gar nichts mehr verbessern, wir sind am Plafond angekommen – immer wieder ein guter Grund, ein herzliches Danke auszusprechen!“ Er sehe die Patientenbefragung als guten Indikator, der zeige, wo Handlungsbedarf sei. „Und wenn man eine Maßnahme etabliert, sieht man auch, ob sie nutzt oder nicht – das ist wirklich wertvoll.“ Im Bereich Information und Kommunikation in den Kliniken sei allerdings noch Handlungsbedarf, weiß Sobotka.

Ergebnisse kommunizieren

Mag. Karina Leoni-Fuchs, Kompetenzbereich QM und Patientenzufriedenheit, Abteilung Medizinische und Pflegerische Betriebsunterstützung, ist zuständig für die Patientenbefragung. Die Ergebnisse werden bis auf Abteilungsund Stationsebene ausgewertet und direkt mit den Betroffenen besprochen. „Das hat sich bewährt, auch wenn es zeitaufwendig ist. Aber nur so schaffen wir es, möglichst vielen Mitarbeitern die Ergebnisse zu kommunizieren, damit diese gegebenenfalls Maßnahmen daraus ableiten können.“ Was hat sich seit der ersten Runde 2006 geändert? „Der Fragebogen ist kürzer geworden und wir haben teilweise Fragen durch andere ersetzt bzw. neue eingefügt, z. B. im letzten Jahr, wo der Fragebogen um ein paar zusätzliche Fragen aus dem Bereich Risikomanagement ergänzt wurde.“ Und was hat die Patientenbefragung bewirkt? Sehr vieles, weiß Leoni-Fuchs – und kann bei Weitem nicht alles aufzählen. „Vor allem beim Thema Information und Kommunikation wurde schon viel erreicht, auch wenn noch einiges zu tun bleibt.“ Dazu zählen z. B. das Erstellen von diversen Broschüren oder von schriftlichen Verhaltensempfehlungen für Patienten nach verschiedenen Operationen oder auch von Informationsblättern zum Tagesablauf – das habe auch deutlich verbesserte Werte gebracht. Aber es geht auch um kleine Änderungen wie zusätzliche Haken an der Wand im Bad oder das Aufstellen von Wasserspendern in den Ambulanzen. Und um Maßnahmen mit größeren Auswirkungen wie die Einführung von Terminambulanzen, um Wartezeiten zu verkürzen, und die den Wünschen der Patienten gemäß deutlich verschobenen Essenszeiten, wie z. B. im LK Wiener Neustadt. Die nächste Runde der Patientenbefragung wird noch heuer ausgewertet und die Ergebnisse präsentiert, immer ein spannender Tag für alle Betroffenen – und höchstwahrscheinlich in vielen Fällen wieder ein guter Grund, sich über die Ergebnisse zu freuen ...

 

 

 

INFOBOX

Der Mann am Cover DGKP

Roman Gaal, MSc, MAS, ist Bereichsleiter des Kompetenzbereichs Pflege in der Abteilung Medizinische und Pflegerische Betriebsunterstützung. Er selbst käme nie auf die Idee, auf das Cover des Heftes zu wollen, doch die Redaktion befindet, dass es Zeit dafür ist, ist er doch für den ganzen Bereich der Pflege zuständig – und damit auch für die Arbeit etwa eines Drittels aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den NÖ Landeskliniken.

Ausbildung: Diplom für Gesundheits- und Krankenpflege 1982, Ausbildung für mittleres Management 1992, 2001 Master of Advanced Studies, Gesundheitsmanagement Donau-Universität Krems, 2004 Master of Science, Management in Einrichtungen des Gesundheitswesens, Donau-Universität Krems

Arbeitsplätze: 1982–1984 Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt, 1984–1986 Krankenhaus Baden, 1986–2001 Krankenhaus Lilienfeld, ab 2001 NÖGUS, mit Übernahme der Kliniken durch das Land NÖ im Bereich Pflege der NÖ Landeskliniken-Holding tätig

 

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