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Voneinander lernen

Wenn die Ergebnisqualität der Behandlungen in den Kliniken nicht stimmt, können Peer Reviews nachhaltige Verbesserungspotenziale aufzeigen. Bei diesem Dialog auf Augenhöhe geht es vor allem darum, voneinander zu lernen. Das System hat sich bewährt.

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21 Primarärztinnen und -ärzte der NÖ Landeskliniken haben sich 2011 zu Peers ausbilden lassen, sechs von ihnen sind Ärztliche Direktoren – das Thema muss ihnen wichtig sein. Ist es ihnen auch, denn noch deutlich mehr ärztliche Abteilungsleiter, Regionalmanager und Qualitätsmanager vieler Landeskliniken folgten am 21. Mai der Einladung der Abteilung Strategische Qualitätsentwicklung in die Zentrale der NÖ Landeskliniken-Holding, um das Jahr 2011 in Sachen Peer Review inklusive nationaler und internationaler Inputs Revue passieren zu lassen und zu erfahren, wie es weitergeht. Grundlage für Peer Reviews sind die Ergebnisse der Qualitätsindikatoren, A-IQI Austrian Inpatient Quality Indicators, die auf Routinedaten aus den Kliniken basieren. Erhoben werden die Daten – entwickelt durch Vorarbeit der Abteilung Strategische Qualitätsentwicklung der NÖ Landeskliniken-Holding – mittlerweile in ganz Österreich, benchmarken kann man sie mit denen deutscher und Schweizer Kliniken. Liegt eine Abteilung bei einem bestimmten Krankheitsbild oder einer Behandlung signifikant außerhalb des Zielbereiches, wird sie unter die Lupe genommen: Die NÖ Steuerungsgruppe beschließt, welche Themen und welche Abteilungen untersucht werden. Das Review erfolgt in drei Schritten: Selbstbeurteilung, Fremdbeurteilung und Bericht (siehe Kasten S. 18). Interdisziplinär besetzte Review-Teams, bestehend aus einer Koordinatorin sowie zwei bis drei Reviewern, kommen in die Abteilung und besprechen detailliert einzelne Fälle. So waren 2011 beim Thema Schlaganfall Ärzte aus den Bereichen Neurologie, Innere Medizin sowie Anästhesie und Intensivmedizin dabei, beim Thema Beatmung sowohl Anästhesisten als auch Internisten und Chirurgen, beim Thema Endoprothetik kam zu Orthopäden und Unfallchirurgen auch ein Internist zum Einsatz. Die Ergebnisse halten Peers und der betroffene Primararzt gemeinsam in einem Protokoll fest, ebenso Maßnahmen, die daraus gezogen werden.

Wie geht es den Peers?

Dass es nicht einfach ist, einem Fachkollegen gründlich über die Schulter zu schauen, berichtet Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael M. Hirschl, MSc, Abteilung Innere Medizin mit Herzüberwachung des LK Zwettl. Er meint, man solle sich Peer Reviews wie „Tests im Flugzeug“ vorstellen: Alle Systeme würden gecheckt, alle möglichen Fehlerquellen durchleuchtet. Man werde als Peer nicht immer mit offenen Armen empfangen, berichtet der erfahrene Internist. Da sei eine Spannung im Raum, und die Frage „Was werden sie finden und wie werden sie es interpretieren?“ Doch es sei eben ein Fachgespräch unter Kollegen über die täglichen Abläufe in der Abteilung. Er selbst sei dabei sehr vorsichtig geworden mit offener Kritik, denn „90 Prozent der Dinge, um die es dabei geht, könnten auch in meiner eigenen Abteilung vorkommen.“ Seine Mitarbeiter sind immer sehr gespannt, wenn der Chef von einem Review zurückkomme, „weil ich dann lauter gute Ideen habe“, berichtet Hirschl: „Für sich selbst erkennt man jedes Mal sehr interessante Dinge und sieht Verbesserungspotenziale. Ich bin vom Saulus zum Paulus geworden, bin mittlerweile überzeugter Anhänger dieses Systems. Und die Zahlen zeigen, dass dadurch die Qualität der Versorgung tatsächlich steigt.“ Auch Prim. Dr. Helmut Trimmel, Abteilung für Anästhesie, Notfall- und allgemeine Intensivmedizin im LK Wiener Neustadt und Leiter des Simulationszentrums im LK Hochegg, ist ein speziell dafür ausgebildeter Peer. Er teilte zu Beginn die Sorgen mancher Kollegen, das Peer- Review-Verfahren zwar viel Zeit kosten, aber wenig dabei herauskommen werde. Doch mittlerweile sei er sehr überzeugt davon: „Es geht primär um den Anspruch der Sicherheit in der Leistungserbringung und um die richtigen Werkzeuge dafür – und da ist ein Gespräch unter Gleichgestellten immer die beste Lösung.“ Peer- Review-Verfahren seien ein wesentlicher Baustein für die Qualitätssicherung, meint Trimmel. Und sie unterstützen seiner Meinung nach den Prozess des lebenslangen Lernens – beides Elemente der intensiven Qualitätspolitik der NÖ Landeskliniken-Holding.

Wie geht es einem, der ein Review bekommt?

Prim. Univ.-Doz. Dr. Georg Röggla, Abteilung für Innere Medizin im LK Neunkirchen, war sehr skeptisch, als ihm ein Review angekündigt wurde, gesteht er. Sein Empfinden: „Es hat uns eben erwischt und das bedeutet schon einen gewissen Stress.“ Aber der habe sich als gut aushaltbar herausgestellt, berichtet Röggla. Es habe ihm geholfen zu wissen, dass das Review einer festgelegten Struktur folge, man sei sich dabei in Zielen, den Grundsätzen und den Regeln einig, und das erleichtere die Sache. Und schließlich seien zu ihm Kollegen gekommen, die er lange kenne und fachlich schätze. Sein Resümee: „Es hat wirklich gut funktioniert. Noch nie in den 30 Jahren meiner Arbeit hat sich jemand so intensiv damit beschäftigt, was mein Team und ich tun – das war eine sehr interessante Erfahrung.“ Früher sei immer nur gefragt worden: „Wer ist schuld?“ Jetzt gehe es um die Zusammenhänge von Organisation und Abläufen im täglichen Arbeiten. „Ich habe das Gefühl, dass das sehr sinnvoll ist.“ Es bringe einen unmittelbaren Nutzen für die Abteilung und ihn persönlich, versichert Röggla. Regionalmanager DI Alfred Zens, MBA, war bei den Abschlussgesprächen der Peer-Review- Verfahren in der Thermenregion dabei und so auch bei jenem in Neunkirchen. Seine Bilanz: „Es gibt konkrete Ergebnisse und daraus folgende Handlungen, wie zum Beispiel den Stroke-Gipfel in der Region, oder die Bemühungen, Dokumentation und Kodierung zu verbessern.“ Das Gespräch sei sehr offen und konstruktiv gewesen, in einer vertrauensvollen Atmosphäre. „Niemand geht als Verlierer hinaus“, fasst der Regionalmanager zusammen.

Offene Fehlerkultur

Die beiden Peers berichten ebenso wie Prim. Röggla und Regionalmanager Zens von einer völlig neuen Fehlerkultur, die sich bei den Reviews gezeigt habe: Eine offene Fehlerkultur, die Lernen ermögliche und positiven Entwicklungen Tür und Tor öffne. Das bestätigt auch der Medizinische Geschäftsführer der NÖ Landeskliniken- Holding, Dr. Robert Griessner, selbst Anästhesist, der sich bereits seit vielen Jahren mit Qualitätsfragen beschäftigt: „Es hat mich selbst überrascht, wie sich der Umgang mit Fehlern durch die Peer Reviews verändert hat. Man kann da wirklich von einem Quantensprung und einer grundlegenden Veränderung im Denken der Spitzenmediziner sprechen: Nicht die Angst vor Fehlern steht im Vordergrund, sondern der Wille, etwas aus ihnen zu lernen, sie genau zu analysieren und so die Grundlage zu schaffen, die Qualität der Arbeit zu verbessern.“ Großes Lob erntet die NÖ Landeskliniken- Holding von Dr. Oda Rink, der deutschen Chirurgin, die 1994 den Medizinischen Beirat der HELIOS-Kliniken aufgebaut und Peer Reviews eingeführt hat und in der Initiative Qualitätsmedizin, bei der die NÖ Landeskliniken-Holding Mitglied ist, den Fachausschuss Peer Reviews leitet. Rink sprach von einer „großartigen Leistung“, die die NÖ Landeskliniken-Holding vorlege, auch als Vorreiter für ganz Österreich. Zwar sei es nicht leicht, die unterschiedlichen Datensysteme in Deutschland, der Schweiz und Österreich laufend abzugleichen, doch daran müsse man eben arbeiten. Heuer werden österreichische Peers in Deutschland und der Schweiz reviewen, deutsche Peers bei uns. Die internationale Verschränkung ist ein nächster Schritt, das Lernen und die Qualität zu forcieren. 

So Kodieren sie richtig

Bei der Kodierung der Hauptdiagnose kommt es immer wieder zu Fehlkodierungen und diese können in der Folge zu falschen Ergebnissen bei der Qualitätsmessung führen. Neben der korrekten Kodierung der medizinischen Einzelleistungen ist es wichtig, dass besonderes Augenmerk auf die korrekte Kodierung der Hauptdiagnose (gemäß LKF-Definition) gelegt wird. Die kodierte Hauptdiagnose muss auch mit dem Arztbrief übereinstimmen. Bei Fragen zur Kodierung steht Dr. Susanne Schöberl von der Abteilung Medizinische und Pflegerische Betriebsunterstützung der NÖ Landeskliniken- Holding jederzeit gerne zur Verfügung: susanne.schoeberl@holding.lknoe.at

Das Peer Review

Zu den Analysekriterien bei einem Peer Review gehören Fragen wie: War die Diagnose und Behandlung adäquat und zeitgerecht? Wurde der Behandlungsprozess zielführend und zeitnah kritisch hinterfragt? War die Indikation zur OP/Intervention/Intensivtherapie angemessen und rechtzeitig? Wurden Behandlungsleitlinien und Standards berücksichtigt? War die Dokumentation umfassend und schlüssig? Lief die interdisziplinäre Zusammenarbeit reibungslos?

Jedes Review verläuft in drei Phasen:

• Selbstbewertung zur Vorbereitung
• Fremdbewertung (ca. 20 Fälle pro Tag) + abschließendes Gespräch
• Bericht: Daraus entsteht in der internen Nachbereitung ein Maßnahmenplan, die Maßnahmen werden ab 2012 in das interne Qualitätsmanagement integriert.

Reviews 2011: Im Vorjahr wurden für 13 Reviews 200 Krankengeschichten analysiert. Themen waren Schlaganfall (Krems, Neunkirchen, Baden-Mödling, Waidhofen/Thaya), Herzinfarkt (Baden, Hollabrunn), Pneumonie (Hainburg, Baden, Tulln), Beatmung (Tulln, Waidhofen/Thaya) und Endoprothetik (Todesfälle, zentral gereviewt). Bei der Hälfte der Reviews hat die Selbstbeurteilung der Abteilung mit der des Reviewteams übereingestimmt. Bei insgesamt 114 der 200 Krankengeschichten wurde Optimierungspotenzial herausgefiltert, zu 55 Prozent betraf dies die Diagnose und/oder Behandlung, bei 45 Prozent die richtige Kodierung der medizinischen Erkenntnisse.

Reviews 2012: Die NÖ Steuerungsgruppe hat folgende Themen ausgewählt:

• Chirurgie: Todesfälle bei Herniotomie (zentral), Todesfälle bei kolorektalen Resektionen (zentral), Aortenaneurysma nicht ruptiert (zentral)
• Urologie: Todesfälle bei Nephrektomie (Wiener Neustadt)
• Gynäkologie und Geburtshilfe: Dammrisse 3./4. Grades (Amstetten, Tulln)
• Innere Medizin: Todesfälle bei Pneumonie (St. Pölten, Gmünd), Todesfälle bei Linksherzkatheter ohne Infarkt (Wiener Neustadt)
• Intensivmedizin: Todesfälle bei Beatmung >24 h (Mödling)

Länderübergreifende Reviews:

• Innere Medizin: Todesfälle bei Pneumonie (Neunkirchen, Krems), Todesfälle bei Herzinfarkt (Mistelbach)
• Intensivmedizin: Todesfälle bei Sepsis (Wiener Neustadt, St. Pölten)

Gleichzeitig reviewen Peers aus Niederösterreich in Zürich, Berlin, Duisburg, Bern, Geesthacht, Düsseldorf und Dresden.

Die Abteilung Strategische Qualitätsentwicklung

Dr. Fabiola Fuchs Die „Mutter des A-IQI“ ist Ärztin für Allgemeinmedizin und praktizierende Ärztin für Psychotherapeutische Medizin. Sie ist seit 1998 Vertreterin des Landes NÖ bzw. der Zone Ost in diversen Gremien und Arbeitskreisen des Bundesministeriums für Gesundheit und der Gesundheit Österreich GmbH. Seit 2005 leitet sie im NÖGUS die Abteilung Medizin/Pflege/Soziales/Wissenschaft. Seit 2008 ist sie in der NÖ Landeskliniken- Holding Leiterin der Abteilung Strategische Qualitätsentwicklung. Sie beschäftigt sich mit Versorgungsforschung und strategischen Visionen, mit Konzepten zur Qualität und Versorgungsplanung und hat die Grundlagen für die Einführung der Qualitätsindikatoren in Österreich geschaffen. Im Verein Initiative Qualitätsmedizin vertritt sie die Interessen der Landeskliniken-Holding und in Bezug auf die A-IQI Weiterentwicklung auch die Interessen der Steuerungsgruppe des Bundes.

Margarita Amon, BA DGKS, studierte Gesundheitsmanagement an der FH Krems und ist seit 2008 in der NÖ Landeskliniken-Holding. Zuständig ist sie für Peer-Review-Verfahren, die Qualitätsindikatoren und diverse medizinische Gremien. Derzeit studiert sie berufsbegleitend Qualität und Patientensicherheit im Gesundheitssystem.

Mag. (FH) Barbara Preining Dipl. psychiatrische Krankenschwester, studierte Prozessmanagement Gesundheit an der FH Steyr und ist seit 2010 in der NÖ Landeskliniken- Holding. Zuständig ist sie für Fachbeiräte, Peer-Review-Verfahren und Arbeitsgruppen des Bundes im Auftrag des NÖGUS. Derzeit absolviert sie berufsbegleitend das Propädeutikum (Psychotherapieausbildung).

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